Diabetes Mellitus


Tratamento

Índice: (Clique nos Links para acesso rápido)

Diabetes Mellitus Tipo 1 Diabetes Mellitus Tipo 2

1. Terapêutica médica nutricional

1. Terapêutica médica nutricional
2. Atividade física 2. Atividade física
3. Insulinoterapia 3. Antidiabéticos Orais

    I. Tipos

        a) Medic. dim. a resistência à insulina

       a) Análogoss de ação ultra-rápida

        b) Medic. estim. a secreção de insulina

       b) Insulinas de ação rápida

        c) Medic. dim. a absorção intestinal de glicose

       c) Insulinas de ação interm. ou lenta

        d) Associações

       d) Insulinas e análogos de ação prolongada ou ultralenta

4. Insulinoterapia

       e) Insulina inalatória

5. Tratamentos Associados

    II. Modos de uso

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       a) Insulinoterapia Convencional

.

       b) Insulinoterapia Intensiva

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4. Transplante .

Diabetes Mellitus Tipo 1:

Os principais objetivos do tratamento são:
1) promover o controle metabólico, incluindo níveis euglicêmicos nos períodos pós-absortivos e pós-prandiais;
2) permitir crescimento e desenvolvimento adequados;
3) promover o bem-estar físico e psíquico;
4) evitar as complicações crônicas.

O tratamento do DMT1 consiste de:
1) terapia médica nutricional (denominação recomendada para substituir o clássico termo: dieta);
2) atividade física;
3) insulinoterapia.

O tratamento tem melhores resultados quando proporcionado por uma equipe multidisciplinar, da qual o paciente precisa ser membro ativo e principal. Desta equipe devem também fazer parte: o endocrinologista, a nutricionista, o psicoterapeuta, o educador físico, a enfermeira.

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1. Terapia Médica Nutricional (TMN):

O valor calórico total (VCT) da TMN deve ser apropriado para permitir estado nutricional, crescimento e desenvolvimento adequados. A ingestão alimentar diária deve ser feita em 3 refeições principais: café da manhã com 20% VCT, almoço com 20% VCT e jantar com 30% VCT, e preferencialmente 3 refeições complementares: meio da manhã e da tarde e antes de se deitar, com 10% VCT cada uma ou com 5, 10 e 15% VCT, respectivamente.

Cada uma das refeições principais devem conter os 3 macronutrientes: carboidratos, gordura e proteínas nas proporções recomendadas para a população em geral, além dos micronutrientes (minerais), vitaminas e fibras (cerca de 20 a 30 g/d). Assim, carboidratos e gordura monoinsaturada devem fornecer 60-70% do VCT (50 a 60% e 10 a 20%, respectivamente), gordura poliinsaturada e saturada devem fornecer 10 e <10% do VCT, respectivamente, proteína deve fornecer 15-20% do VCT (0,8 a 1,0 g proteína/kg peso/dia; as menores quantidades podem estar indicadas nos pacientes com insuficiência renal).

Com relação aos efeitos glicêmicos dos carboidratos, a quantidade total dos mesmos nas refeições e lanches é mais importante que sua fonte ou tipo (açúcares, oligossacarídeos, polissacarídeos). Recomenda-se que as principais fontes de carboidratos sejam: cereais, frutas, vegetais e leite desnatado. Os pacientes sob a terapia insulínica intensiva devem ajustar as doses de insulina pré-refeição de acordo com a quantidade de carboidratos da refeição (contagem de carboidratos) e do nível glicêmico presente.

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2. Atividade Física:

Atividade física é desejada por seus vários efeitos benéficos, principalmente em relação ao sistema cardiovascular, mas deve ser regular, pois há consumo de glicose pelo músculo em exercício independentemente da insulina, devendo fazer parte do plano terapêutico. O alvo mínimo é de 150 minutos/semana (30 min/5 d ou 50 min/3 d, semanalmente).

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3. Insulinoterapia:

A insulina humana, isto é, insulina sintética com estrutura idêntica àquela do hormônio humano, tem em grande parte substituído as insulinas de origem animal (bovina + suína ou mista, geralmente). A insulina humana é produzida por síntese química ou por técnicas do DNA recombinante.

Em busca de uma insulina com características de ação mais próximas da fisiológica, por meio da engenharia molecular, surgiram nos últimos anos os análogos da insulina humana: de curta e longa-ação.

O perfil de ação das insulinas depende de:
- composição do tampão,
- estrutura protéica (análogos),
- via de administração.

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I Tipos de Insulina

a) Insulinas (análogos) de ação ultra-rápida:

Podem ser aplicadas nas vias: endovenosa, muscular e subcutânea. Aplicadas no subcutâneo, em relação à insulina regular, têm absorção mais rápida, pico mais elevado e tempo de ação mais curto (3 a 4 horas). Assim, permite serem administradas logo antes das refeições, com melhor controle dos picos glicêmicos pós-prandiais, e com menor risco de hipoglicemia no período pós-prandial tardio. Todavia, exigem um maior suprimento de insulina basal (insulinas de longa ação) e são mais caras que a insulina regular. Atualmente, dispomos de 2 destes análogos: 1) a insulina lispro criada pela inversão na cadeia B da insulina dos aminoácidos prolina e lisina das posições B28 e B29 para as B29 e B28, respectivamente; 2) a insulina aspart que resulta da substituição do aminoácido prolina na posição 28 da cadeia B da molécula de insulina humana (B28) pelo ácido aspártico.

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b) Insulinas de ação rápida:

Geralmente de origem humana, estão contidas em solução cristalina e são denominadas de insulina regular (R). Podem ser aplicadas pelas vias: endovenosa, muscular e subcutânea. As duas primeiras vias são utilizadas em situações de urgência (ex.: cetoacidose diabética), sendo necessário o uso de bomba de infusão para a administração endovenosa da insulina. Pela via endovenosa têm ação imediata e término de ação em 3 a 5 minutos. Pela via intramuscular têm início de ação em 20 minutos, pico de ação em 60 minutos e término de ação em 120 minutos. A insulina regular é administrada no subcutâneo 30 minutos antes das refeições para o controle glicêmico pós-prandial, nas situações de instabilidade clínica e no período de 48 horas após a administração endovenosa da insulina e antes de se iniciar a administração de insulina de ação intermediária (ex.: NPH ou lenta). Pela via subcutânea a insulina R tem início de ação em 30 minutos, pico de ação em 120 minutos e término de ação em 4 a 6 horas.

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c) Insulinas de ação intermediária ou lenta:

A adição de protamina e zinco ou de apenas zinco em maior quantidade ao tampão da insulina em solução resultou na insulina protamina neutra de Hagedorn (NPH;N) e na insulina lenta (L), respectivamente. Há formação de cristais de insulina quando aplicada no subcutâneo, o que torna sua liberação mais lenta. Só admite a aplicação no subcutâneo que geralmente é feita 2 vezes ao dia, sendo a primeira dose 20 minutos antes do café da manhã (2/3 da dose diária) e a segunda dose 20 minutos antes do jantar ou antes de o paciente se deitar (1/3 da dose diária).

Embora, tenham sido usadas comumente como substitutas da secreção basal endógena normal, apresentam pico de ação. Têm início de ação em 2-4 horas, pico de ação entre 6-12 horas e duração de ação de 16-20 horas (as de origem animal têm início de ação mais lento e duração de ação mais longa).

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d) Insulinas e análogos de ação prolongada ou ultralenta:

• Insulinas:
Com adição ao tampão da solução de insulina de maiores quantidades de protamina e zinco que as das insulinas anteriores, obtêm-se cristais de insulina maiores, que liberam a insulina
do subcutâneo mais lentamente, sendo denominadas insulinas protamina-zinco (PZI) e ultralenta (U), respectivamente. Obviamente, só admitem aplicação no subcutâneo. São pouco utilizadas, tendo indicação maior para os pacientes que metabolizam a insulina mais rapidamente. Têm início de ação em 6-10 horas, pico de ação em 10-16 horas e duração de ação de 20-24 horas (para as de origem animal, são válidas as observações feitas anteriormente).

• Análogos:
A insulina glargina (recentemente disponível no Brasil) é produzida pela substituição da asparagina na posição A21 da molécula da insulina humana pela glicina e pela adição de 2 moléculas de arginina na posição B30. Estas modificações reduzem a solubilidade da insulina glargina ao pH do tecido subcutâneo, onde precipita lentificando sua absorção e resultando num suprimento basal constante. Assim, permite uma aplicação única em associação a insulina de ação rápida ou ultra-rápida pré-refeições. Difere das insulinas NPH ou L quanto a: não tem ação em pico, daí mais fisiológica no suprimento basal de insulina; provoca menos hipoglicemias noturnas; proporciona melhor controle glicêmico; causa menor ganho de peso (vantagens); não permite mistura na mesma seringa com outra insulina (há alteração de sua cinética); é mais cara (desvantagens).

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e) Insulina do futuro próximo: Insulina inalatória

Estudos têm mostrado que a insulina humana R, por meio de vários dispositivos, pode ser inalada e atingir o alvéolo, onde é absorvida. Em relação à via subcutânea, apresentou pico mais rápido e duração de ação pouco mais prolongada. Inalada antes de cada refeição tem a função de controlar os níveis glicêmicos pós-prandiais. Sua grande vantagem é evitar as picadas, todavia, pelos sistemas inalatórios disponíveis há perda de insulina no trajeto respiratório, exigindo maiores gastos da mesma. Ainda são necessários outros estudos que definitivamente garantam sua eficácia e segurança.
Com a disponibilidade das insulinas humanas de ação rápida e lenta o paciente com DMT1 pode ser submetido ao tratamento convencional, ou melhor, ao tratamento intensivo.

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II Modos de uso

• Insulinoterapia Convencional:

Duas doses de insulina NPH ou L: maior dose antes do café da manhã e menor dose antes do jantar, ou antes de deitar, aplicadas no subcutâneo. Se há hiperglicemia isolada, após uma das 3 refeições principais, deve-se associar insulina R ou lispro/aspart antes da refeição.

Controle glicêmico: glicemias de jejum e pré e pós-prandiais, as duas últimas, preferencialmente, por automonitoramento pelo paciente por meio do glicosímetro (HGT); HbA1C; glicosúria de 24 hs, fracionada (menos sensível).

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• Insulinoterapia Intensiva:

É o indicado para se obter o controle glicêmico necessário para se evitar as microangiopatias: glicemias de jejum e pré-prandial: 70-120 mg/dL, glicemias pós-prandiais: <180 mg/dL, HbA1C <7,0%. Pode ser feita de algumas formas:
a) Bomba de infusão contínua de insulina R ou lispro/aspart no subcutâneo com controle constante da velocidade de infusão pelo paciente de acordo com a glicemia (HGT) e a atividade a ser desenvolvida.
b) Insulina glargina no subcutâneo antes de se deitar ou do jantar e insulina lispro/aspart no subcutâneo antes das 3 refeições básicas.
c) Insulina NPH ou L no subcutâneo antes de se deitar e em pequenas doses junto à insulina lispro/aspart no subcutâneo antes das 3 refeições básicas.
d) Insulina NPH ou L no subcutâneo antes de se deitar e insulina R no subcutâneo antes das 3 refeições principais.

Nos esquemas b, c, d as doses de insulina rápida ou ultra-rápida são determinadas pelo nível glicêmico (HGT) e a quantidade de carboidratos (contagem de carboidratos) da dieta a ser consumida.

A insulinoterapia intensiva é a ideal, mas exige que o paciente tenha dedicação e interesse em controlar seu diabetes, tenha condições psico e sócio-culturais adequadas.

O principal efeito colateral da insulinoterapia, principalmente a intensiva, para o diabético tipo 1 é a hipoglicemia. Tal decorre dos níveis circulantes de insulina (dose exógena recebida) não poderem ser diminuídos com o exercício ou o jejum, o que causa: a) não diminuição da utilização de glicose pelos tecidos dependentes de insulina; b) não liberação de AGL do tecido adiposo; c) supressão da secreção de glucagon. Ainda, no paciente com DMT1 de duração de 2 anos ou mais a resposta do glucagon à hipoglicemia induzida pela insulina está reduzida, assim como a das catecolaminas, quando o diabetes tem cerca de 15 anos ou mais de duração. Ambos déficits tornam o combate e a recuperação de um episódio de hipoglicemia prejudicados.

As hipoglicemias tornam-se mais perigosas quando acompanhadas da não percepção das mesmas, pela ausência dos sintomas de alarme, que possibilitam o paciente de se socorrer antes que ocorra disfunção do sistema nervoso central. Normalmente, os sintomas de hipoglicemia aparecem quando os níveis glicêmicos atingem aproximadamente o valor de 55 mg/dL, que é superior aos que causam disfunção do sistema nervoso central. Episódios repetidos de hipoglicemia, mais freqüentes na insulinoterapia intensiva, parecem estabelecer novo limiar de percepção de hipoglicemia, agora mais baixo, tal que a liberação dos hormônios contra-reguladores não ocorrem no nível glicêmico esperado. Conseqüentemente, na ausência dos sintomas de alarme o paciente corre sério risco de sofrer convulsões, coma e morte. Deve-se, assim, evitar episódios de hipoglicemia.

4. Transplante

Tratamento mais eficaz para o diabetes seria o transplante do pâncreas ou das células ß. O primeiro tem sido realizado junto ao transplante renal há mais tempo e mais freqüentemente, tendo havido consideráveis progressos na técnica e nos resultados. Todavia, devido à necessidade de imunossupressão prolongada, o transplante de pâncreas só está indicado numa fase tardia da microangiopatia, como a insuficiência renal crônica. O segundo envolve técnica cirúrgica bem mais simples e evitaria a terapia imunossupressora, mas, embora tenha havido progressos, ainda vários obstáculos técnicos, principalmente em relação ao número e preservação da vitalidade das células ß, precisam ser vencidos.

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Diabetes Mellitus Tipo 2:

Os objetivos básicos do tratamento dos pacientes com DMT2 não diferem daqueles do DMT1: controle metabólico com a esperança de se promover a saúde e aumentar a expectativa de vida. Em contraste com o DMT1, a insulina não é componente obrigatório da terapia do DMT2, embora após vários anos de doença ela se torne necessária.

Entre os diabéticos tipo 2 há um largo espectro clínico de: disfunção das células ß, índice de massa corporal e resistência à insulina que requer uma escolha cuidadosa das várias opções terapêuticas. Os pacientes com DMT2 sendo mais velhos têm com maior freqüência associação com outros problemas clínicos, tais como: hipertensão arterial, dislipidemia e osteoporose, que precisam ser tratados concomitantemente.

Como para os diabéticos tipo 1, o tratamento para os de tipo 2 é mais eficaz quando conduzido por uma equipe multidisciplinar, da qual o paciente precisa ser um participante ativo.
Também para os com DMT2 a TMN e a atividade física são os fundamentos da terapêutica. Infelizmente, em geral a aderência a estas duas condutas, com redução de peso, é pequena. Assim, com freqüência é necessária a prescrição de antidiabéticos orais. Com a evolução da doença, freqüentemente há necessidade de associação dos medicamentos orais e por fim da administração de insulina, para o controle glicêmico.

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1. Terapêutica médica nutricional:

Tudo o que foi escrito para o DMT1 é válido para o DMT2, exceto quanto à necessidade em geral da TMN ser hipocalórica para o controle glicêmico (principalmente nos períodos pós-prandiais) e redução do peso (geralmente trata-se de pacientes obesos). Com a diminuição de peso há diminuição da resistência à insulina, com melhora metabólica.

2. Atividade Física:

O que foi referido para o DMT1 também se aplica para o DMT2 com o benefício adicional de poder proporcionar perda de peso.

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3. Antidiabéticos Orais: (Ver Quadro 3)

a) Medicamentos que diminuem a resistência à insulina:

a1) Metformina:

É uma biguanida que tem menor risco de causar acidose lática se observadas suas contra-indicações. Age principalmente diminuindo a neoglicogênese hepática. Pode determinar perda de peso e reduz os níveis de triglicérides de 10 a 15% e do inibidor-1 do ativador do plasminogênio (PAI-1). Os efeitos colaterais mais freqüentes são distúrbios digestivos: mal estar gástrico, flatulência e diarréia. Está contra-indicada em: situações de hipóxia sistêmica (insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória, aterosclerose avançada, etc), nas insuficiências renal e hepática.

a2) Tiazolidinedionas ou Glitazonas:

Incluem, atualmente, a rosiglitazona e a pioglitazona. Agem principalmente ativando o receptor de insulina nos tecidos adiposos, muscular e hepático com aumento da utilização de glicose pelos mesmos. As glitazonas ligam-se a um receptor nuclear proliferador ativado dos peroxisomas γ (PPAR-γ), levando a um aumento da expressão dos transportadores de membrana da glicose (GLUT 4). Corroborando com esta ação, agem também bloqueando as ações antiinsulinas do TNF-α e de outras citocinas. Como efeito colateral indesejado tem-se o ganho de peso (2-3 kg). Recomenda-se acompanhamento da função hepática. São bem mais caras que a metformina.

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b) Medicamentos que estimulam a secreção de insulina:

b1) Sulfoniluréias:

Junto com as biguanidas são os medicamentos mais antigos utilizados no tratamento do DMT2 e os mais prescritos. São hipoglicemiantes orais. Têm como principal mecanismo de ação estimular a secreção de insulina ligando-se a seu receptor na superfície das células ß, com fechamento dos canais de K+ dependentes de ATP, resultando em despolarização das células. As sulfoniluréias de segunda geração são mais eficazes e têm menos efeitos colaterais que as de primeira geração (clorpropamida). Quanto aos últimos, destaca-se o ganho ponderal e a possibilidade de hipoglicemia. Estão contra-indicadas nas insuficiências renal e hepática.

b2) Glinidas:

Incluem, atualmente, a repaglinida (derivado do ácido benzóico) e a nateglinida (derivado da D-fenilalanina). Agem também nas células ß estimulando a secreção de insulina à glicose. Diferente, porém, das sulfonilúreias, têm início de ação mais rápido e duração de ação menor, estando indicadas para o controle glicêmico pós-prandial.

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c) Medicamentos que diminuem a absorção intestinal de glicose:

Acarbose:

É um inibidor das α-glicosidases intestinais bloqueando a entrada da glicose na circulação e controlando a glicemia pós-prandial, todavia, os dissacarídeos não absorvidos sofrem fermentação no interior das alças intestinais pela flora bacteriana causando os sintomas de: meteorismo, flatulência e diarréia. Estes efeitos adversos nem sempre são tolerados pelos pacientes. Iniciando o tratamento com doses baixas de 25 mg nas refeições, ajuda a tornar tais efeitos menos intensos. A acarbose também diminui de modo consistente a trigliceridemia pós-prandial em cerca de 20%.

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d) Associações:
Geralmente inicia-se o tratamento com antidiabético oral que diminua a resistência à insulina (ex.: metformina). Se não se conseguir o controle glicêmico desejado deve-se associar uma segunda classe de medicamento: glinida ou acarbose, para o controle das glicemias pós-prandiais ou sulfoniluréia, para o controle glicêmico nas 24 h. Se necessário, pode-se associar uma terceira classe de medicamento.

Quadro 3. Principais características dos antidiabéticos orais.

Medicamentos
Posologia (mg) Min-Máx.
Nº Doses/ dia
Meia-Vida
(h)
Metabolismo/
Excreção
Metformina
1000 - 2550
2
2-4
-/Renal
Tiazolidinedionas
Roziglitazona
2 - 8
1
3-4
Hepático/Renal
Pioglitazona
15 - 45
1
3-7
Hepático/Renal
Sulfoniluréias

Glibenclamida
2,5 - 20
2
6-12
Hepático/Renal e Biliar
Gliclazida
80 - 320
2
12
Hepático/Renal e Biliar
Glimepirida
1 - 8
1
.
Hepático/Renal e Biliar
Glinidas
Repaglinida
1 - 4
3
2
Hepático/Biliar
Nateglinida
.
3
2
Hepático/Biliar e 10% Renal
Acarbose
150 - 300
3
2
Intestino

* Ver Estrutura Química dos Medicamentos.

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4. Insulinoterapia:

A explanação feita para o DM tipo 1 aqui também é válida. Deve-se, entretanto, ressaltar que a maior aderência à introdução da insulinoterapia em diabéticos tipo 2 ocorre quando o fazemos prescrevendo uma dose pequena de insulina de ação intermediária antes do paciente se deitar (“bed-time insulin”), com manutenção da posologia antidiabética oral durante o dia. Posteriormente, se necessário, acrescentamos a segunda dose, pela manhã e retiramos a sulfoniluréia (se for o caso), enquanto podemos manter a droga oral que diminui a resistência a insulina (ex. metformina) e até mesmo as medicações que diminuem a glicemia pós-prandial.



Figura 13 - Diretrizes para o Tratamento da Hiperglicemia no Diabetes Tipo 2. (Adaptado de JL Gross et al - Arq Bras Endocrinol Metab. 2000;44(supl 1):5-32)

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5. Tratamentos Associados (fundamentalmente para os diabéticos tipo 2).

a) Mudanças do estilo de vida: Alimentação saudável; redução de peso; atividade física regular; abandono de vícios (fumo, álcool, etc.)

b) Obesidade: Pequenas reduções de peso (5 a 10%) se associam à melhora significativa nos níveis pressóricos e nos índices de controle metabólico e reduzem a mortalidade relacionada ao DM. O tratamento da obesidade deve iniciar com a prescrição de um plano alimentar hipocalórico e aumento da atividade física. Se o resultado for insatisfatório, pode-se empregar medicamentos como: noradrenérgicos, serotoninérgicos, associação de ambos, ou inibidores da absorção intestinal de gorduras, ou até a cirurgia bariátrica (IMC ≥40 kg/m2).

c) Hipertensão Arterial Sistêmica: Meta: <130x85 mmHg.
Além das medidas gerais, freqüentemente, é necessário prescrever um ou uma associação de medicamentos anti-hipertensivos:
1) Inibidores da enzima conversora de angiotensina (primeira escolha): bem tolerados, não afetam o metabolismo, associam-se à redução da hipertrofia de ventrículo E e à proteção renal ou antagonistas do receptor da angiotensina;
2) diuréticos: indapamida, clorotiazídico;
3) ß-bloqueadores (cardioseletivos);
4) bloqueadores de canais de cálcio (não diidropiridínicos);
5) vasodilatadores diretos (associados a diuréticos e/ou ß-bloqueadores).

d) Dislipidemia: Metas: Colesterol total: <160 mg/dL, LDL: <100 mg/dL, Colesterol não-HDL: <130 mg/dL; HDL: >45 mg/dL TG: <150 mg/dL.
O tratamento da dislipidemia é extremamente importante em pacientes diabéticos, devido à elevada prevalência de doença coronariana. Assim, as metas são aquelas preconizadas como prevenção secundária em indivíduos não-diabéticos.

O tratamento nutricional (
gordura saturada) é fundamental e deve-se estimular a atividade física (propicia triglicérides e HDL-C).
Devemos lembrar a interferência de alguns medicamentos:
insulina:
TG e HDL-C;
sulfoniluréias e metformina: melhoram o perfil lipídico em função do controle glicêmico;
acarbose:
TG;
glitazonas:
TG mas LDL-C;
ß-bloqueadores e diuréticos tiazídicos:
colesterol e, mais acentuadamente, TG.

Recomenda-se aguardar por cerca de 2 a 3 meses o efeito das medidas gerais (reduzir e atingir o peso desejável pela adequação da alimentação combinada ao aumento da atividade física; normalização do nível glicêmico). Se o resultado é insatisfatório, introduz-se o tratamento medicamentoso.

Os medicamentos de primeira escolha são as estatinas e os fibratos. As estatinas reduzem a síntese do colesterol por inibição competitiva da enzima HMG CoA-redutase. Os derivados do ácido fíbrico diminuem a produção hepática de VLDL e ativam a enzima lipase-lipoprotéica localizada no leito capilar dos tecidos adiposo e muscular, diminuindo os níveis de triglicérides.

Lembramos que estes medicamentos devem ser iniciados juntamente com as medidas alimentares quando ocorre:
- hipertrigliceridemia >700 mg/dL, com risco de pancreatite aguda,
- aumento isolado de LDL-C >200 mg/dL;
- doença cardiovascular.

e) Aspirina: A aspirina está indicada:
em dose baixa (75 a 325 mg/dia), nos diabéticos com complicações vasculares;
como estratégica de prevenção primária, quando há pelo menos um dos fatores: tabagismo, HAS, obesidade, micro e macroproteinúria e história familiar de coronariopatia; ou
como profilaxia auxiliar das doenças cardiovasculares, em todo diabético acima dos 30 anos de idade.

 

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