Exame de órgãos e vísceras abdominais
 
   - Fígado

No adulto, o fígado estende-se aproximadamente do quinto espaço intercostal, ao longo da linha hemiclavicular, até abaixo ou nos limites do rebordo costal, ficando, assim, essencialmente sob a proteção do gradeado costal. A borda inferior do fígado cruza o plano transpilórico, no rebordo costal direito, a um palmo do ponto xifoesternal. No epigástrio, a borda hepática situa-se cerca de três dedos abaixo do apêndice xifóide, seguindo a linha mediana. Parte do lobo esquerdo situa-se sob o gradeado costal esquerdo.

O fígado tem a forma de cunha, cuja base está voltada para cima. O lobo direito relaciona-se com a base do pulmão direito, estando separado deste pelo diafragma. Por meio do diafragma, o fígado mantém íntima relação, à direita, com a pleura e a base do pulmão direito; na linha mediana, com o pericárdio e com o coração, e, à esquerda, o lobo esquerdo entra em relação com a pleura e o pulmão esquerdos. Sua superfície inferior entra em contato com o colo transverso, rim direito, cápsula supra-renal direita, estômago e duodeno.

Inspeção. O fígado, como já foi visto, situa-se quase totalmente sob o gradeado costal direito e somente nas hepatomegalias ou hepatoptoses é que se pode visualizar um abaulamento na região do abdome correspondente.

Palpação. A palpação é o método de exame físico que confere maiores informações a respeito do órgão. Embora não muito salientada, a palpação superficial da região do fígado pode trazer várias informações que irão ser confirmadas com os outros métodos palpatórios.

Colocando-se à direita do paciente e solicitando-se que este se mantenha em decúbito dorsal horizontal e respire pausadamente, palpa-se, suavemente, com a mão direita espalmada, todo o abdome e, principalmente, a região da loja hepática. Com isto, é possível colher sensações sobre a tensão do órgão, seu tamanho e as características peculiares de sua superfície, tais como nódulos, cistos ou aumentos localizados. Em pacientes com quadro de cirrose pós-necrótica, este exame permite o reconhecimento das nodulações que alteram a superfície do órgão.

As neoplasias hepáticas primárias ou metastáticas e os cistos, quando superficiais, podem ser palpáveis; no caso dos cistos, é perceptível sua consistência líquida.

A tensão aumentada da parede abdominal, na região do fígado, pode ser notada em processos infiltrativos ou em casos de fibrose hepática acompanhada de intensa atividade regenerativa do órgão, com formação de macronódulos.

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Técnicas de palpação do fígado. Mantendo-se o paciente na mesma posição, procede-se a palpação profunda. Durante a palpação, podem ser obtidos os seguintes dados a respeito do fígado:

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a)     Localização e características da borda inferior;

b)     Características da superfície;

c)     Consistência;

d)     Sensibilidade.

Uma das técnicas consiste em posicionar a mão esquerda na região lombar direita do paciente, criando um plano de apoio e provocando certa compressão na face posterior do fígado. Procura-se, assim, facilitar a apresentação do órgão para a palpação; esta é feita com a mão direita, que se posiciona espalmada, paralelamente ao rebordo costal direito e logo abaixo deste. Efetua-se a palpação com movimentos suaves, contínuos, pouco profundos e de baixo para cima, ou seja, em direção ao rebordo costal.

Vídeo 7. Técnica de palpação do fígado

Eventualmente, caso a borda hepática não seja de pronto localizada, pode-se recomendar ao paciente que efetue uma inspiração profunda, de maneira suave e gradual, durante a qual se tenta perceber a descida da borda hepática para baixo dos limites do rebordo costal direito.

Com freqüência, não é necessário colocar a mão esquerda sob o paciente, pois o fígado apresenta-se facilmente detectável. A palpação em forma de garra, utilizando-se as duas mãos colocadas lado a lado e usando-se as polpas digitais, também é útil, e pode ser mais eficaz que o método anterior. Nesta modalidade, o examinador deve colocar-se à direita do paciente e procurar, com as duas mãos, “agarrar” a borda hepática, no sentido de baixo para cima.

Vídeo 8. Técnica de palpação do fígado com mãos em forma de garra

Na eventualidade de existir ascite, pode-se tentar a palpação do fígado na forma denominada “por rechaço”. Na região do fígado, promove-se impulsão forçada, porém suave, para dentro da cavidade abdominal e aguarda-se que, por reação, o fígado volte e golpeie a mão do examinador. Procede-se da forma descrita em toda a topografia do órgão, procurando-se delimitar precisamente seus contornos. Também se consegue, dessa forma, ter noção da consistência do órgão.

Muito raramente, o fígado, principalmente o lobo esquerdo, pode ser palpado com mais facilidade, posicionando-se o paciente em decúbito lateral direito e pedindo-se que flexione o membro inferior esquerdo e mantenha o membro superior esquerdo acima da cabeça. Desta forma, promove-se o deslocamento do fígado para o hemiabdome esquerdo e eleva-se o gradeado costal, facilitando a exposição do órgão. Nesta posição, o baço pode, também, ser palpado, e, assim, há que diferenciá-lo do fígado.

a) Localização e características da borda hepática – A despeito do biótipo do paciente, a borda hepática costuma ser palpada a cerca de 1 a 2 cm do rebordo costal direito, na linha hemiclavicular, e a 5 a 8 cm do apêndice xifóide, na linha mediana. Em indivíduos sadios, a borda hepática é delgada e de consistência macia. Em indivíduos obesos ou com musculatura abdominal proeminente, a localização e a caracterização da borda, pela palpação, podem ser dificultadas e é necessário utilizar outras técnicas. A borda hepática pode sofrer os seguintes tipos de alteração: espessamento, irregularidades e alterações de consistência. Na insuficiência cardíaca, o fígado fica ingurgitado devido à estase de sangue; desta forma, o fígado mostra a borda mais espessa e de consistência aumentada à palpação, sem, no entanto, apresentar irregularidades. As cirroses alteram a espessura da borda, que se torna finamente ou grosseiramente irregular e geralmente endurecida, sendo até característico o fato de a borda hepática “saltar” dos dedos do examinador. Outras patologias, como neoplasias ou cistos, podem determinar alterações completamente irregulares da borda hepática, que se torna muito proeminente e passa a exibir contornos irregulares e bocelados, com consistência flácida ou pétrea.

b) Características da superfície – São possíveis de se aferir quando o fígado ultrapassa os limites do rebordo costal; o exame é feito com as polpas digitais. A superfície pode ser regular ou irregular, variando, neste caso, de finamente irregular, quando se percebem granulações ou nodulações finas (tipo grãos de arroz, de feijão), compatíveis com cirrose; a grosseiramente irregular, quando as nodulações são salientes, isto é, os nódulos são grandes (batatas pequenas), compatíveis com quadros de cirrose pós-necrótica, até a totalmente irregular, com saliências maiores, correspondentes a formações císticas e a processos neoplásicos.

c) Consistência – A consistência pode estar conservada, aumentada ou endurecida nas infiltrações neoplásicas, na insuficiência cardíaca e nas patologias que envolvem fibrose hepática; diminuída ou amolecida na esteatose, nas necroses e, às vezes, associada à sensação de flutuação, nos processos que contêm líquido no seu interior, por exemplo, cistos e abscessos.

Sensibilidade – A dor relacionada com o fígado deve-se principalmente à distensão da cápsula por processos localizados ou difusos. As dores devidas a processos localizados (cistos, abscessos e neoplasias) têm caráter mais localizado e são descritas como pontadas. Os processos difusos (hepatites, insuficiência cardíaca e infiltrações difusas) provocam dor de caráter mais difuso na região do epigástrio e no hipocôndrio direito, podendo chegar até à área do ombro direito. Ambas são acentuadas à palpação.

Percussão. A percussão do fígado tem, como objetivo principal, a determinação dos seus limites e, por conseguinte, a avaliação aproximada do seu tamanho. A presença de dor à percussão pode sugerir a existência de processo inflamatório difuso (hepatite) ou circunscrito (cisto, abscesso) ou de processo expansivo (neoplásico), com acometimento da cápsula.

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Técnicas de percussão do fígado. Deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal horizontal, estando o examinador situado à direita do paciente. Usa-se o dedo médio ou indicador de uma das mãos (os outros dedos não devem tocar o abdome), como base para a percussão; esta é efetuada com o indicador ou dedo médio da mão oposta. A percussão deve ser contundente, mas deve obedecer a um quesito importante, que é ser a mais leve possível.

Vídeo 9. Técnica de percussão do fígado

A percussão do fígado produz um som maciço. Nas áreas em que o pulmão se sobrepõe ao fígado ou em que este está superposto às alças intestinais ou ao estômago, o som é submaciço. Assim, entende-se que, se a percussão não for leve, o som obtido será a somatória do som do fígado (maciço) com o do pulmão e de vísceras abdominais (timpânico), dando margem a falsas interpretações.Na percussão, procuram-se obter os seguintes limites:

a) Limite superior do fígado: Percute-se o hemitórax direito a partir de cima, nos espaços intercostais, seguindo a linha hemiclavicular ou a axilar anterior. Os sons obtidos serão, em ordem: som claro, não timpânico, correspondente ao pulmão direito; som submaciço, situado em torno do quinto ou sexto espaço intercostal direito e correspondente à borda superior do fígado, que, por sua vez, está recoberto pelo pulmão.

Continuando a percussão em direção ao rebordo costal, o som obtido torna-se mais maciço, indicando que o fígado se encontra em contato franco com o gradeado costal, não mais havendo a interposição do pulmão.

b) Limite inferior do fígado: Percute-se a partir de baixo, na região do hemiabdome direito, seguindo a linha hemiclavicular, para o lobo direito, e seguindo a linha mediana, para o lobo esquerdo. A percussão deve ser a mais leve possível, pois sob o fígado estão as alças intestinais e o estômago; como a borda hepática é muito delgada, o som obtido é de difícil diferenciação. Os sons obtidos serão: timpânicos, correspondentes às vísceras ocas abdominais; submaciços, a cerca de 1 a 2 cm do rebordo costal direito e a cerca de 5 a 6 cm do apêndice xifóide, correspondentes ao fígado. A percussão do órgão, no rebordo costal esquerdo, é de difícil interpretação devido à interposição com o coração.

Caso a percussão do limite inferior ofereça dificuldades devido a alterações da parede abdominal (obesidade, musculatura exuberante ou muito contraída, processos abdominais de caráter inflamatório), pode-se usar um artifício, que é a combinação da percussão com a ausculta. Com a mão esquerda, posiciona-se o estetoscópio sobre o rebordo costal direito ou logo acima deste, na linha hemiclavicular, para o lobo direito ou sobre o apêndice xifóide, para o lobo esquerdo. Com o dedo indicador da mão direita, percute-se diretamente o abdome para cima suavemente e seguindo as linhas onde o estetoscópio foi colocado. O limite inferior do fígado corresponde ao nível em que se começa a auscultar o som da percussão digital.Note-se que, quando há informação discordante, quanto à borda inferior do fígado, fornecida pela palpação e pela percussão, deve prevalecer, como limite, a informação da palpação. Desaparecimento da macicez hepática – O procedimento descrito acima pode não evidenciar a macicez hepática: ao som claro pulmonar da porção superior do hemitórax, segue-se zona de timpanismo até o rebordo costal. O desaparecimento da macicez hepática pode dever-se à interposição de alça intestinal entre a parede costal e o fígado, ou, então, à existência de pneumoperitônio, isto é, presença de ar dentro da cavidade peritonial. Neste último caso, trata-se de condição patológica, em que há perfuração de víscera oca, com escape de gases para a cavidade abdominal; os gases coletam-se nas partes mais altas do abdome, sob o diafragma, do que resulta o desaparecimento da macicez hepática (chamado sinal de Jobert).

d) Hepatimetria: A suposição de que o fígado está aumentado ou diminuído, em função dos limites superior ou inferior isoladamente é errônea. Aumentos do volume abdominal em função de tumores, ascite e distensão de alças, por exemplo, podem deslocar, por compressão, o fígado para cima. Por outro lado, processos pleuropulmonares, tais como atelectasias e hiperinsuflação, por doença crônica pulmonar, podem elevar ou abaixar o limite inferior, respectivamente.

Diante disso, é conveniente a realização da hepatimetria, que consiste em medir a distância entre o limite superior e o limite inferior do fígado, na linha hemiclavicular. De preferência, deve ser realizada com fita métrica. O fígado de indivíduos sadios raramente excede 12 cm. Processos inflamatórios agudos, congestões venosas, tumores, cistos, esteatose sem fibrose e colestases estão entre os processos que evoluem com aumento da hepatimetria. Necroses agudas e cirroses, estas últimas quando não associadas com inflamação aguda, estão entre as causas de diminuição da hepatimetria.

   - Baço
   - Vesícula
 

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