Pico de Fluxo Expiratório (PFE): Mitos e Verdades

Autora: Profa Adjunta Irma de Godoy - Disciplina de Pneumologia

  

Objetivos

1. Descrever o uso do PFE como medida de função pulmonar.
2. Listar as vantagens e limitações da monitoração do PFE na manutenção da asma.
3. Analisar quais pacientes mais provavelmente obtém benefícios da monitoração do PFE.
4. Listar os passos no treinamento dos pacientes na técnica de uso do medidor de PFE corretamente.

Instruções:

Caso já tenha domínio sobre o tema, desafie seus conhecimentos acessando o botão "Teste seus conhecimentos sobre o tema", logo abaixo.

Se não tiver conhecimentos prévios sobre o assunto, ou se preferir revisar os conceitos antes de fazer o teste, leia atentamente o texto abaixo e a seguir faça o teste.

Envie suas dúvidas e sugestões sobre este material para o seguinte e-mail: irma@fmb.unesp.br

Índice do texto
	Introdução: A Medida do Pico de Fluxo Expiratório
	Monitoração Ambulatorial do PFE
	Vantagens e limitações da Monitoração do Pico de Fluxo Expiratório
	Recomendações clínicas
	Referências bibliográficas
	Links Interessantes

INTRODUÇÃO: A Medida do Pico de Fluxo Expiratório

O PFE é medida simples, quantitativa e reprodutível da existência de obstrução ao fluxo aéreo, sendo definido como o fluxo mais alto obtido na boca durante expiração forçada (ver fig.1).

Medidas precisas do PFE requerem a realização de inspiração máxima seguida de expiração máxima e podem ser obtidas por meio do espirômetro, em litros por segundo, ou utilizando-se sistema manual portátil, em litros por minuto. Todos os medidores de PFE devem preencher os critérios para sistemas de monitoração da American Thoracic Society ¹.  

O PFE pode ser medido após manobra curta de expiração forçada; portanto, resulta em avaliação rápida da limitação ao fluxo aéreo e pode ser útil na monitoração do progresso da doença pulmonar obstrutiva e na avaliação da resposta ao tratamento. O valor do PFE reflete primariamente o calibre das grandes vias aéreas e é dependente do esforço do paciente e da força muscular respiratória. É requerido um esforço máximo porque a medida é esforço dependente; entretanto, não é necessário um esforço prolongado, já que o PFE ocorre dentro dos primeiros 150 milisegundos da expiração.

Levando em consideração que o PFE é dependente do esforço e da técnica, deve ser dada muita atenção para o treinamento do paciente na realização da medida, para obtenção de resultados válidos. Os pacientes precisam visualizar demonstrações, praticar e revisar freqüentemente a técnica adequada (ver fig. 2).  

A medida pode ser realizada com o indivíduo na posição em pé ou deitada, mas o pescoço não deve estar fletido.  O bocal deve estar preso entre os dentes e sobre a língua.  Valores falsamente altos são obtidos se é gerada uma pressão explosiva elevada pela boca (cuspir), o que é causado pela proximidade da língua do bucal ou pela abertura súbita da glote quando ela estava previamente fechada. Por outro lado, a expiração submáxima pode produzir valores falsamente baixos. A correção dos erros pode ocorrer somente pela observação freqüente da técnica utilizada pelo paciente. O valor mais alto de três medidas sucessivas tecnicamente corretas deve ser registrado como o valor medido².  Na prática, se os dois maiores valores das três manobras realizadas apresentam diferença maior que 40 L, é recomendado que sejam realizadas duas medidas adicionais. Caso cinco manobras não resultem em um conjunto de medidas aceitáveis, testes adicionais não parecerem ser úteis ³ . 

Figura 1.  Curva fluxo-volume mostrando fluxo normal e obstrução das vias aéreas (linha tracejada).

Figura 2. Como usar o Pico de Fluxo Expiratório (PFE)

Para medir o PFE, realize os cinco passos seguintes com seu medidor de PFE

1. Movimente o indicador para a base da escala numerada.

2. Fique em pé ou sentado com a cabeça reta.

3. Realize uma inspiração profunda enchendo seus pulmões de ar completamente

4. Coloque o bucal na boca e feche os lábios em volta dele. Não coloque a língua dentro do orifício.

5. Sopre o mais forte e rápido que você puder de uma vez só.

Repita os passos 1 a 5 três ou mais vezes e anote o valor mais alto de três manobras.

Monitoração Ambulatorial do PFE

Atualmente, a monitoração ambulatorial do PFE, utilizando aparelho portátil, é recomendada pelas diretrizes nacionais e internacionais como atividade útil de automanejo no tratamento de longo prazo da asma. Entretanto, é importante enfatizar que o PFE deve ser utilizado como ferramenta de monitoração e não como ferramenta diagnóstica.  Embora o PFE e o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁) apresentem correlação forte (r= 0,85), esta correlação não é suficiente para permitir a substituição da espirometria pelo PFE ⁴. Em geral, o PFE tende a subestimar o grau de obstrução das vias aéreas.

 Embora a monitoração ambulatorial do PFE seja utilizada em outras doenças obstrutivas crônicas, a utilidade principal é para pacientes com asma, os quais apresentam obstrução variável. A importância de uma medida única não é clara, entretanto, a tendência das medidas obtidas durante um período de tempo fornece maiores informações sobre a obstrução ao fluxo. Quando o paciente apresenta sintomas de asma, mas a espirometria é normal, pode ser útil um período de monitoração do PFE para detectar variação diurna de fluxo. PEF é usualmente mais baixo de manhã ao acordar e mais alto no meio da tarde ⁵. As medidas de PFE realizadas mais tarde durante a manhã, embora mais convenientes, subestimam a variação diurna. Uma diferença igual ou maior que 20% entre a primeira medida da manhã e a da tarde sugere asma.  Pacientes com obstrução variável ao fluxo aéreo e asma pouco controlada podem apresentar grandes variações do PFE diariamente (ver Fig. 3) .

 Figura 3. Grande variação diurna do PFE em paciente com asna instável e obstrução variável

 

 

Vantagens e limitações da Monitoração do Pico de Fluxo Expiratório

 A razão para recomendar a medida domiciliar do PFE no automanejo da asma é que ela permite ao paciente e ao médico avaliar e monitorar a evolução da doença em parceria, o que permite a detecção precoce da exacerbação e a instituição imediata do tratamento. O suporte para esta abordagem está baseado na evidência que tanto o médico quanto o paciente não avaliam de forma acurada a gravidade da asma e da exacerbação sem a medida objetiva da função pulmonar. Em um estudo clínico, 60% de 255 adultos com asma que estimaram a gravidade de sua doença em uma escala analógica visual e ao mesmo tempo mediram o PFE, não apresentaram correlação entre a gravidade percebida e o PFE obtido ⁶. Entre 24 a 27% dos pacientes idosos ⁷ e pacientes que têm exacerbações graves quase fatais ⁸ têm dificuldade em perceber a obstrução ao fluxo aéreo . Asmáticos com essas características podem se beneficiar da monitoração de medidas objetivas da função pulmonar regularmente para detectar exacerbações em desenvolvimento.

Embora a maioria dos pacientes possa detectar sintomas de dispnéia, sibilos e aperto no peito, os sintomas são altamente individuais e a percepção e sensibilidade às mudanças são variáveis. Portanto, as recomendações para a monitoração da asma são baseadas nas seguintes vantagens potenciais: 

1. Detecção do aumento da obstrução ao fluxo aéreo permitindo tratamento precoce; 2. Monitoração do controle da asma, permitindo ajustar o tratamento para cima ou para baixo; 3. Produção de um feedback ao paciente sobre o estado de suas vias aéreas; 4. Identificação de fatores desencadeantes ambientais; 5. Avaliação da resposta ao tratamento.

 Há vários problemas em potencial com a monitoração do PFE. A validade e a confiabilidade da medida do PFE depende do uso da técnica correta e da realização do esforço máximo. A técnica pode ser esquecida e se tornar inadequada, necessitando revisões periódicas, prática e reforço. Os instrumentos de monitoração podem falhar e, portanto, devem ser feitas comparações periódicas entre os valores de PFE medidos em dispositivos portáteis com aqueles medidos por espirometria. Embora não sejam esperados os mesmos valores, a comparação deve permanecer consistente. Mesmo com a técnica correta, os pacientes podem anotar errado ou inventar valores quando registram manualmente. Esses problemas levaram ao desenvolvimento de dispositivos eletrônicos capazes de armazenar os dados e eliminar a necessidade de registro manual.  Outro problema é que os pacientes têm dificuldade em manter aderência ao monitoramento regular de longo prazo, devido à inconveniência da realização repetida da medida, à falta de motivação, ou à falta de um plano útil de automanejo baseado no PFE ¹⁰.

Recomendações clínicas

Pacientes que recebem um aparelho de Pico de Fluxo devem ser ensinados como usar o equipamento e como obter o seu "melhor valor pessoal de PFE". O "melhor valor pessoal de PFE" deve ser usado como valor alvo no plano de ação. O "melhor valor pessoal de PFE" pode ser estimado após um período de monitoração de 2 semanas quando o paciente registra o valor do PFE 2-4 vezes ao dia. Geralmente, "melhor valor pessoal de PFE" é obtido à tarde, após o paciente estar estável em terapia máxima ⁶. A informação ideal pode ser obtida medindo o PFE ao acordar de manhã, antes de inalar beta 2 agonista, e no meio da tarde, após inalar o beta 2 agonista. Pode ser necessário um curso de corticosteróide VO para controlar a asma e permitir a determinação do "melhor valor pessoal de PFE". São necessárias avaliações periódicas do "melhor valor pessoal de PFE" para contemplar a progressão da doença ou o crescimento na criança. 

Quando é utilizada a monitoração diária, os pacientes devem medir o PFE de manhã ao acordar antes de medicação inalatória. Esse valor expresso como porcentagem do melhor valor pessoal, parece se correlacionar com o grau de hiper-reatividade brônquica ¹¹.

As diretrizes recomendam que o paciente utilize inalação com beta 2 agonista se o valor é menor que 80% do "melhor valor pessoal de PFE" e valores menores que 50% indicam exacerbação grave que requer atenção médica e medicação adicional. Esses pontos de ação são arbitrários e devem ser individualizados para o nível de gravidade e risco do paciente.

Freqüentemente os pontos de ação são utilizados para criar faixas coloridas semelhantes modelo das luzes de trânsito, quando os pacientes são direcionados para realizar ações específicas detalhadas no plano de ação. Por exemplo, os planos simples indicam que valores de PFE>80% do "melhor valor pessoal de PFE" estão na zona verde, indicando que tudo está bem e que o paciente deve seguir o plano terapêutico diário usual. A zona amarela é >50% e <80% do "melhor valor pessoal de PFE" e indica cuidado, requerendo ações específicas, tais como: utilizar puffs da medicação de resgate ou aumentar os puffs de corticosteróides inalatórios. A zona vermelha é <50% do "melhor valor pessoal de PFE" e indica exacerbação grave, requerendo atenção médica imediata e medicações de resgate. Pacientes com valores na zona vermelha são orientados a telefonar para seus médicos ou comparecer ao hospital mais próximo.  

Pacientes que estão monitorando o PFE no domicílio devem trazer o seu dispositivo em cada consulta clínica para checar a técnica e a confiabilidade da medida. Deve ser utilizado um dispositivo da mesma marca o tempo todo, porque diferentes marcas resultam em valores significativamente diferentes ¹².

Não há valores padrão universais para o PFE, embora os recomendados usem a estatura, idade e sexo para estabelecer a faixa dos valores previstos ¹³. Valores de PFE diferem entre raças e populações étnicas. Portanto, as medidas do PFE somente podem ser consideradas validas quando ocorrem medidas repetidas no mesmo indivíduo.  Quando o dispositivo é trocado, o "melhor valor pessoal de PFE" deve ser determinado novamente.

Em resumo, a monitoração do PFE pode ser ferramenta útil, especialmente para pacientes com asma persistente moderada/grave.

Referências bibliográficas

1. American Thoracic Society. Standardization of spirometry: 1994 uptade. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1107-36. (link)
2. Enright PL, Sherrill DL, Lebowitz MD. Ambulatory monitoring of peak expiratory flow. Reproducibility and quality control. Chest 1995; 107:657-61.
3. Ferris BG Jr, Speizer FE, Bishop Y, Prang G, Weener J. Spirometry for na epidemiologic study: deriving optimum summary statistics for each subject. Bull Eur Physiopathol Respir 1978; 14:145-166.
4. Connelly CK, Chan NS. Relationship between different measurements of respiratory function in asthma. Respiration 1987; 52:22-33.
5. Quackemboss JJ, Lebowitz MD, Krzyzanowski M. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory disease. Am Rev Respir Dis 1991; 143:323-30.
6. Kendrick AH, Higgs CM, Whitfield MJ, et al. Accuracy of perception of severity of asthma: patients treated in general practice. BMJ 1993; 307:422-24.
7. Connolly MJ, Crowley JJ, Charan NB, et al. Reduced subjective awareness of bronchoconstrition provoked by methacholine in elderly asthmatic and normal subjects as measured on a simple awareness scale. Thorax 1992; 47:410-13.
8. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, et al. Chemosensitivity and perception of dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma. N Engl J Med 1994; 330:1329-34.
9. Chmelik F, Doughty A. Objective measurements of compliance in asthma treatment. Ann Allergy 1994; 73:527-32.
10. Redline S, Wright EC, Kattan M, et al. Short-term compliance with peak flow monitoring: Results of a study of inner city children with asthma. Ped Pulmol 1996; 21:203-10.
11. Reddel HK, Salome CM, Peat JK, et al. Which index a peak expiratory flow is most useful in the management of stable asthma? Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1320-25.
12. Jackson AC. Accuracy, reproducibility, and variability of portable peak flow meters. Chest 1995; 50:851-57.
13. Nunn AJ, Gregg I. New regression equations for predicting peak expiratory flow in adults. Br Med J 1989; 298:1068-72.

Links interessantes

- Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2007 [site]
- UpToDate for Patients- Peak expiratory flow meter [site]
- Peak expiratory flow rate measurement - Queen's University Belfast [pdf]
- The Buyers’ Guide to Respiratory Care Products - Dr Martin R Miller [pdf]

Copyright © 2003 GTWEB Todos os direitos reservados | Política de Privacidade | Termos de Serviço e Condições de Uso | Sobre |